FAC-SIMILE DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE AL CONCORSO

Al Comune di Madesimo Frazione Pianazzo
Via Nazionale n. 20
23024 MADESIMO (SO)

OGGETTO:  CONCORSO PUBBLICO PER SOLI ESAMI PER LA COPERTURA DI N. 1 POSTO A TEMPO PIENO E INDETERMINATO DI ISTRUTTORE DIRETTIVO TECNICO – AREA TECNICA – CAT. D  POS. EC. D1

Io sottoscritt       		 (C.F. 	) chiedo di essere ammess     a partecipare al concorso in oggetto. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 (testo unico in materia di documentazione amministrativa) per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, ai sensi e per effetto delle disposizioni di cui all’art. 46 e 47 di detto D.P.R. sotto la mia personale responsabilità dichiaro:
1.	di essere nat 	il 	a 	;
2.	di  essere residente nel  Comune di 			 Via 	n. 	;
3.	di essere 	(precisare se coniugato, nubile/celibe, divorziato/a, vedovo/a);
4.	di essere in possesso  della cittadinanza 	e di godere dei diritti civili e politici dello Stato di appartenenza;
5.	di essere in possesso del  titolo di studio di  		 conseguito il 	presso  	
 	, con il punteggio finale di 	;
6.	¨ di essere iscritt 	nelle liste elettorali del Comune di 	; OPPURE
•	di non essere iscritt 	o di essere stato cancellato dalle liste elettorali perché  	
 	;
7.	di non essere stat   esclus  dall’elettorato politico attivo, di  non essere  stat   destituit   o dispensat   dall’impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stat  dichiarat  decadut  da un impiego statale,  ai sensi  dell’art.127, primo comma lettera d), del testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con D.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3;
8.	¨ di aver riportato le seguenti condanne penali  	 OPPURE
•	di non aver mai riportato condanne penali
9.	di essere in possesso dell’idoneità psico-fisica alla mansione del posto messo a concorso;
10.	per i gli aspiranti di sesso maschile:
•	di essere nella seguente posizione regolare nei confronti degli obblighi di leva  	
 	 (precisare se congedato, dispensato, esonerato, esentato, riformato, non tenuto);
11.	di essere titolare di patente di guida di categoria 		numero 	, in corso di validità, rilasciata da 	in data 		;
12.	di essere disponibile alla conduzione di tutti i veicoli in possesso dell’Ufficio Tecnico del Comune di Madesimo;
13.	di avere la capacità d’uso e di conoscere le apparecchiature e le applicazioni informatiche più diffuse;
14.	di vantare i seguenti titoli di preferenza alla nomina:

15.	di vantare i seguenti titoli di riserva ai sensi dell’art. 18, comma 7, del D.Lgs 215/2001:

(indicare il periodo completo di servizio svolto, il grado ricoperto al momento del congedo e l’unità di appartenenza)
16.	di   trovarsi   nella   seguente   situazione   di   disabilità    	 (situazione compatibile con il profilo professionale messo a concorso) che comporta i seguenti ausili/necessità in sede di esame  	
;

17.	di essere consapevole della permanenza in servizio presso il Comune di Madesimo per un periodo non inferiore a cinque anni, come previsto dell’art 3 c. 5 septies del D.L. n. 90/2014;
18.	di aver preso visione e di accettare incondizionatamente tutte le norme contenute nel bando di concorso e nel regolamento comunale sull’ordinamento degli uffici e dei servizi;
19.	di avere il seguente recapito, presso il quale deve, ad ogni effetto, essere fatta qualsiasi comunicazione relativa al concorso:
Nome 			Cognome					 Comune 		Cap. 		Via 			n.		 Telefono 				e-mail 			@			 PEC 	@  					
20.	di impegnarsi a segnalare tempestivamente per iscritto eventuali successive variazioni del recapito anzidetto;
21.	di essere a conoscenza che la violazione degli obblighi derivanti del D.P.R. 62/2013 costituisce causa di risoluzione del rapporto di lavoro.
22.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs.196/2003 e del Regolamento UE n. 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Ai sensi e per gli effetti della legge n. 196/2003, e del GDPR, Nuovo regolamento sulla privacy 2018, con la sottoscrizione della presente domanda, il / la sottoscritt_ autorizza il Comune di Madesimo al trattamento dei propri dati personali esclusivamente per le finalità e gli adempimenti connessi all’effettuazione del presente concorso, compresa la pubblicazione del proprio nominativo sul sito internet del Comune di Madesimo ed alle conseguenze che dallo stesso potrebbero derivare.

Con osservanza.

(luogo e data)	(firma leggibile)

ALLEGA alla presente:
•	fotocopia documento di identità tipo                           	 n.                   	         rilasciato il 	           da  	                                                                                         
(solo in caso di sottoscrizione NON con firma digitale o NON in presenza del dipendente del Comune di Madesimo addetto)

•	copia ricevuta del bonifico di pagamento della tassa di partecipazione al concorso di € 10,00 effettuato all’IBAN IT19Q0521652180000000050000 (Banca Credito Valtellinese – Agenzia di Madesimo) con causale “Versamento tassa di partecipazione concorso Istruttore Direttivo Tecnico – Area Tecnica – Cat. D”	

Sottoscrizione in presenza del dipendente del Comune di Madesimo addetto alla ricezione

•	VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza.

Candidato identificato a mezzo  	

Madesimo, il  	

Il dipendente del Comune di Madesimo